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Ha transcurrido poco más de un año desde que Antonio Sitges-Serra publicó su revelador libro ‘Si puede, no vaya al médico’ (Debate, 2019), polémico desde el título. En él desgrana algunos de los males que acechan a la sanidad, desde la fascinación acrítica por la tecnología hasta la corrupción de parte del estamento médico, la obscena presión de las farmacéuticas o la debilidad de la atención primaria en España.

Muchas de las cosas que cuenta este cirujano jubilado en el libro han cobrado un inesperado protagonismo desde la irrupción de la pandemia de coronavirus, así que hemos pedido al autor una suerte de ‘epílogo’ acerca de la actual situación de emergencia sanitaria en la que llevamos penando casi un año.

Aquí puedes escuchar la entrevista completa:


El libro se finalizó a principios de 2019 y se publicó en enero de 2020 cuando comenzó la mayor crisis de salud del último siglo. Si tuvieras que añadir un nuevo capítulo, a modo de epílogo, ¿qué contarías?

Yo hablaría de la imprevisión y de la sorpresa, una mezcla entre algo que sobreviene de forma episódica con una mala previsión, porque la infraestructura de la atención primaria es precaria. Es decir, se ha sumado la gravedad de una pandemia severa e inesperada con un sistema sanitario hospitalo-céntrico y poco preparado para una avalancha en la asistencia primaria.

Por otra parte, el libro no se ciñe a unas coordenadas históricas, sino que pretende dar una visión sistémica de los problemas de salud y sanidad que arrastra nuestra cultura desde hace décadas. En el fondo, la pandemia viene a reforzar algo que digo ya en el libro, la deriva tecnocrática de la medicina ha relegado la salud pública y la medicina de familia y nos ha hecho más vulnerables.

En el libro aparece profusamente el concepto “hipocondría social”, una hipocondría que se ha acentuado durante el último año. Hemos pasado de estar preocupados por nuestra salud a estar obsesionados.

Sí, hay gente que se ha asustado mucho y los medios de comunicación tampoco han sido especialmente saludables; cada día nos avisan de los muertos y, si a esto le añadimos un encierro prolongado, ha habido bastantes crisis psiquiátricas y la hipocondría se ha ido acentuando. Evidentemente, es una pandemia grave, pero al final habrá muerto el 1% de la población española y el 99% que sobreviva necesita un país que funcione, que la gente tire para adelante y no esté en casa esperando no contagiarse. Pero, de hecho, la pandemia es un “llueve sobre mojado” porque la hipocondría social es una lacra que precede a la Covid-19.

Por tanto, ¿crees que la pandemia afecta más allá de la salud de los enfermos, la salud social, la salud de todos?

Sin duda. Aquí se ha priorizado la salud biológica sobre la psicológica, la laboral y la familiar, con más o menos acierto. Hay problemas graves: la juventud tiene problemas mentales derivados del aislamiento, hay más visitas al psicólogo, mucha gente deprimida, incómoda, gente encerrada en casa que tendría que estar en la universidad o con los amigos… es una situación compleja y tendrá un precio en la salud mental.

Incluso en la salud biológica de los enfermos que han sido desplazados para poder atender a los enfermos de la Covid…

Claro, como además la Covid se ha presentado como una emergencia, es como si hubiéramos tenido un gran terremoto cada semana. La afluencia de los enfermos a los CAP y a los hospitales, ha desplazado otras labores que se hacen en la sanidad: visitas de rutina, controles de cáncer, endoscopias, escáneres… muchos enfermos han quedado en segundo plano como un efecto colateral de la pandemia.

También se ha utilizado un lenguaje bélico por parte de las autoridades, “la guerra contra el virus”. ¿Te parece apropiado?

Aquí hemos vivido relativamente protegidos de las pandemias pero acuérdate del SIDA, que en su momento tuvo un impacto brutal. Acuérdate del ébola en el África subsahariana, donde dejó miles de muertos. Siempre existe la posibilidad de que surja un patógeno, es la propia idosincrasia de los virus. Muchos no nos hacen nada, e incluso se utilizan para fabricar vacunas, pero a veces surgen patógenos o bacterias resistentes que son causantes de enfermedades graves. A mí me hubiera gustado más que los medios nos dieran información sobre el exceso de mortalidad, más que sobre los muertos totales, porque, por ejemplo, sí que ha habido un pico de enfermedad en enero y febrero, pero siempre lo hay, por la gripe común, y este año no ha habido, porque ha sido reemplazada por el coronavirus. El pico de mortalidad de enero y febrero es bastante parecido al pico de mortalidad de otros años debido a la gripe común. Es verdad que hemos tenido una tercera ola, pero es una tercera ola que viene en los meses de clima más duro, donde la gripe ya de por sí pega fuerte. Yo también he vivido colapsos hospitalarios por la gripe común. Que haya más muertos en enero que en abril es lógico.

Exceso de mortalidad semana a semana. Fuente: MoMo.

«El mantenimiento de la vida a cualquier coste es el principal objetivo de los cuidados médicos», dices en el libro. ¿Cuál es el precio que puede aceptar pagar la población sana para evitar el último muerto en situaciones pandémicas como la actual?

Ahí está el gran debate. ¿Quién debería ingresar en la UCI?, ¿cómo podemos seleccionar mejor?, ¿por qué en la UCI se muere el 40% de los enfermos? Eso quiere decir que ingresamos muchos pacientes en UCI sin posibilidades de sobrevivir. Esta es una cuestión interesante. El sistema no reflexiona sobre esto, parece que hay que salvar la vida a cualquier precio, y no sólo con la pandemia sino en relación, por ejemplo, al cáncer o los prematuros de 600 gramos… en los extremos de la vida hay esta lucha extenuante y extraordinariamente cara, y el mundo en que vivimos la considera prioritaria y, claro, esto no tiene límite, ni psicológico ni económico: simplemente, se hace todo lo que se puede siempre, de modo que estamos metidos en esta paradoja de la que es muy difícil salir.

¿Qué podemos hacer?

Yo creo en el empoderamiento del ciudadano. El sistema funciona de esta manera y los ciudadanos intentan protegerse. Por ejemplo, la ley de eutanasia yo la leo como una ley de protección: “hasta aquí hemos llegado, por favor, paren”. Es una pena porque la ley viene a intentar solucionar un problema que debería estar resuelto antes de llegar a ese extremo. El tema del límite de la vida debería ponerlo más el ciudadano que el médico, de lo contrario siempre vamos a estar desprotegidos. Si usted tiene un cáncer incurable, el oncólogo le va a dar tres ciclos de quimioterapia pero usted se va a morir, igual debería optar entre hacer esos tres ciclos en el hospital o decir “basta” y morir dignamente en casa. Este es el tipo de discusión que aliento en el libro: quién y dónde ponemos el límite a un sistema que siempre ofrece una solución para algo. La eutanasia es la defensa que el ciudadano trata de adoptar frente a una medicina muy agresiva.

Que nos quiere vivos a cualquier precio…

Es un tema difícil porque vivimos en una sociedad casi transhumana, donde la ciencia afirma que podremos vivir 120 años. Esto genera una mentalidad de que aquí no nos vamos a morir y hay que intentarlo todo, cuando la realidad es muy diferente: diga lo que diga el transhumanismo, la muerte está aquí para quedarse y hay que aceptarlo.

Alargar la vida marginalmente con un coste económico y técnico brutal.

Y familiar. Todo el problema que hemos vivido en las residencias es un gran fracaso de la estructura familiar en nuestro país, y en otros países de occidente, algo que en otras culturas de oriente y África es impensable. Aquí, hemos aparcado a nuestros abuelos y a nuestros padres para poder seguir desarrollando nuestra carrera a costa de tener a nuestros mayores a veces en situaciones límite y cuando viene un virus de estas características son los primeros en caer; los ancianos de las residencias suponen el 60% de los muertos durante la pandemia. Pero el problema no está solo en los contagios en las residencias sino en cómo hemos llegado a institucionalizar cientos de miles de ancianos en las residencias.

El español medio acude al médico, de media, 7,6 veces al año (dato de 2014). Esto es una vez cada mes y medio, más o menos, ¿estamos enfermos o más bien hipocondríacos?, ¿tiene algo que ver la gratuidad de la asistencia con este peregrinaje a las consultas de los médicos?

La accesibilidad de nuestro sistema es buena. Es un sistema no gratuito, porque lo pagamos entre todos, sino solidario porque el dinero sale de nuestros bolsillos, directa o indirectamente. Es un modelo universal y por ello deberíamos estar satisfechos, pero también tiene la cara B: es un sistema paternalista, de mucha protección, que favorece la visita, la baja y la hipocondría. Los liberales dicen que “uno tiene aquello por lo que paga”, de modo que si pagas por enfermedad vas a tener más enfermos y si pagas por el paro tendrás más parados. Es una posición algo cínica, pero tiene un punto de razón que la izquierda ha ignorado sistemáticamente: la excesiva protección de un estado hipertrofiado puede generar una mala salud social y un abuso del sistema. Además, la medicina supone como mucho el 15% de la esperanza de vida, el otro 85% depende de condicionantes personales y sociales: hábitos, alimentación, calidad del aire, entorno laboral, contaminación ambiental… Curiosamente, España está entre los dos o tres países con mayor esperanza de vida, así que empiezo el libro explicando que tampoco hay que dramatizar ni pedir al sistema sanitario lo que no puede proporcionarnos

Llegamos a los 85 años pero algunos lo hacen muy tocados, ¿tenemos una mala salud de hierro?

Eso también lo comento en el libro. ¿Qué límite le ponemos a la esperanza de vida?, ¿cuánto queremos vivir y qué precio, no sólo económico, estamos dispuestos a pagar? Zapatero puso la Ley de Dependencia y a octubre 2020 teníamos más de un millón de discapacitados, el 2,5% de la población (y en aumento) con un coste para el Estado de más de 11.000 millones de euros/año. ¿Hay trampa? ¿tiene relación con la larga esperanza de vida del país? ¿qué precio familiar, social y económico tiene seguir insistiendo en el alargamiento artificioso de la vida?

¿Crees que el estado debería ocuparse de los hábitos de vida de los ciudadanos como forma de prevención de salud, atajando la enfermedad antes de que se presente?

La salud es para nosotros y la enfermedad es para los médicos. La salud depende mucho de nosotros y de nuestro entorno, de los hábitos tóxicos, de la higiene, de la alimentación, esto está en gran parte bajo nuestro control, si bien no todo: la desigualdad creciente crea bolsas de pobreza, que es un camino directo hacia la desigualdad y la enfermedad. El acento debería ponerse en que cada uno asuma su propia salud. En Estados Unidos hay una subespecialidad denominada ‘Life Style Medicine’, medicina basada en estilos de vida, y va cogiendo importancia porque la gente se da cuenta de que no vamos a vivir más gracias a resonancias magnéticas y chequeos periódicos sino si nuestros estilos de vida son mejores.

¿Deberían las instituciones tener un papel activo en la promoción de un estilo de vida saludable?

Esta es una de las tareas de la Salud Pública, que es una de las cenicientas de nuestro sistema sanitario. Mis compañeros epidemiólogos se quejan de que la Salud Pública prácticamente ha desaparecido con la disgregación de la atención sanitaria en 17 autonomías. Eso debería corregirse en el futuro porque una de las cosas que hemos aprendido en la pandemia es que necesitamos un capital humano en Salud Pública más preparado y más potente. Esa debería ser una de las funciones de una Agencia de Salud Pública: recomendar sobre temas como la nutrición, las adicciones, la seguridad en el trabajo, la calidad del aire, etc.

¿Qué efectos tiene esta descentralización?

Por ejemplo, la industria se aprovecha mucho del desconcierto que genera un estado descentralizado en el que hay siete agencias de evaluación de la tecnología médica. Esto facilita la presión industrial al crear potenciales diferencias entre comunidades que a veces se ven como agravios comparativos . Se hacen adquisiciones de medicamentos y dispositivos tecnológicos que, muchas veces, no han sido sometidos a un riguroso análisis de coste/beneficio. La cirugía robótica o la compra de carísimos fármacos antineoplásicos de eficacia marginal, siempre justificados por médicos con conflictos de interés y políticos ávidos de titulares, son buenos ejemplos de adquisiciones que no tienen un coste/beneficio razonable.

En el libro también adviertes sobre el “solucionismo científico”. También adviertes sobre el peligro de adoptar demasiado prematuramente una técnica o medicamento que aún no han sido suficientemente probados. ¿Entra dentro de esta categoría las vacunas de nueva generación, basada en ARN mensajero, contra la Covid?

La gente piensa que las vacunas se han hecho en tres meses, pero la tecnología del ARN mensajero estaba disponible desde hace más de quince años. Ha habido una confluencia entre una tecnología que estaba a punto y la pandemia. El tour de force más importante es que la proteína S del virus se secuenció muy pronto, es decir, supimos enseguida qué aminoácidos forman dicha proteína. A partir de ahí la tecnología estaba preparada para fabricar un ARN mensajero capaz de sintetizar esa proteína en nuestro organismo tras ser inyectado. Esa tecnología estaba preparada y creo que veremos un Premio Nobel para Katalin Karikó, la bióloga visionaria que ha sido la protagonista de la fabricación de las vacunas de ARN mensajero, Lo que se ha hecho muy rápido, más que la tecnología en sí, ha sido preparar la vacuna para la proteína específica. Así y todo se está trabajando bajo presión y estamos vacunando a millones de personas en base a un trabajo publicado por Pzifer el 31 de diciembre de 2020, con un número reducido de enfermos y con solo dos meses de seguimiento. Falta información sobre si va a haber reinfecciones en los pacientes, parece que la vacuna se muestra segura. Lo que es muy importante ahora es lo que llamamos la “farmacovigilancia”, monitorizar a los enfermos vacunados para detectar reacciones adversas o contagios imprevistos.

¿Tiene sentido vacunar a la gente que ya ha pasado la enfermedad?

Es un tema muy controvertido. Para mí deberían ser los últimos, y hay quien dice que con una dosis debería ser suficiente, porque ya han producido una cantidad elevada de anticuerpos como para no necesitar dos dosis.

Me resulta interesante el punto de vista que planteas en tu libro sobre las vacunas, tendiendo un puente sobre dos puntos de vista, en apariencia irreconciliables: pro y antivacunas. ¿Se convierte uno en antivacunas por criticar una vacuna o una campaña de vacunación particular?

Lo has dicho muy bien: debemos encontrar ese punto de racionalidad. El movimiento antivacunas tiene un primer peldaño razonable, porque son gente que denuncia el abuso de la industria, las campañas de vacunación injustificadas, el exceso de vacunas en los seis primeros años de vida, los efectos secundarios, etc. Lo que sucede es que sobre esto se edifica luego un discurso irracional y peligroso. Hay antivacunas que niegan el origen infeccioso de la enfermedad, por ejemplo, o la propia existencia de los virus. El discurso irracional y conspiranoico es absurdo y niega los hechos, pero muchas veces arranca sobre puntos que tienen una base razonable. Vivimos la alarma de la gripe porcina en 2010, que nos llevó a comprar millones de vacunas que luego se tiraron, literalmente, y se demostró que la OMS había declarado la pandemia asesorada por médicos a sueldo de Roche y de Glaxo, que eran las farmacéuticas que en aquel momento fabricaban las vacunas. Lógicamente, el antivacunas se apoya en estos fiascos para criticar a las vacunas, y desde luego se puede hacer una crítica racional a las vacunas sin convertirte en antivacunas; hay que ser abierto, y además la ciencia lo exige. No he oído a ningún epidemiólogo hablando sobre los datos de eficacia de la vacuna de Pzifer tal como se publicaron en New England Journal of Medicine . No sabemos si frena la transmisibilidad, no sabemos si la eficacia es la que dicen, porque la definición de los contagios es vaga… además, los datos están analizados por el mismo fabricante, que no los han puesto a disposición de una auditoría externa. Hay puntos que se pueden criticar sin que seas un negocionista.

En este aspecto, como en tantos otros, es fácil caer en la llamada “falacia del hombre de paja”: tomar por el todo los aspectos más risibles de tu contrincante…

Estamos en un mundo que hace tiempo que no matiza. Es un drama, porque matizar significa pensar, razonar, afinar… y estamos en un mundo cada vez más extremo. Las redes sociales están haciendo un daño brutal. Las redes sociales están jugando un papel nefasto, no ya en la pandemia, sino la “infodemia”, la extensión de bulos sobre la pandemia y, en general, sobre temas de salud. Eso es muy grave, porque cada vez cuesta más pensar por uno mismo y es más fácil sumarse a algún tipo de rebaño, lo cual tiene un impacto, no sólo sobre el conocimiento, sino sobre la política y la moral. Es un camino hacia la polarización extrema que no es bueno. Hay que intentar que la gente piense antes de ponerse a tirar piedras o escribir exabruptos en Twitter. Ése es uno de los objetivos del libro que ojalá lean los estudiantes de medicina para que entiendan el carácter sistémico de la cultura médica prevalente.