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El 10 de junio de 1990, un drama aéreo se gestó en los cielos de Inglaterra después de que una descompresión explosiva sacudiera el vuelo 5390 de British Airways. Mientras el avión subía hacia la altitud de crucero en un vuelo a Málaga, el parabrisas de la cabina de mando explotó repentinamente, succionando al capitán parcialmente del avión. Mientras las azafatas se aferraban a sus piernas para salvar su vida, el único piloto que quedaba logró controlar la nave para un aterrizaje de emergencia en Southampton, trabajando solo bajo una enorme presión para salvar las vidas de los 81 pasajeros.

Los investigadores descubrieron que la secuencia de eventos a bordo del vuelo 5390 fue posible gracias a una cultura de mantenimiento que valoraba más «hacer el trabajo» que hacer el trabajo correctamente, según relata la minuciosa reconstrucción de los hechos llevada a cabo por Admiral Cloud Berg. Durante la investigación posterior descubrirían mucha información relevante sobre el comportamiento humano en el mantenimiento de la aviación, incluidos los hallazgos que llevaron a una revisión de los reglamentos de capacitación y certificación en el Reino Unido.

La increíble historia del vuelo 5390 comenzó un par de días antes del vuelo, en una instalación de mantenimiento de British Airways en Birmingham a las 3:00 de la mañana. Uno de los aviones en servicio esa noche era un BAC-111 de British Aerospace. Entre los elementos de la larga lista de órdenes de trabajo para este avión estaba un nuevo parabrisas lateral del capitán. El jefe de mantenimiento de turno, responsable de supervisar e inspeccionar todo el trabajo realizado en el avión, decidió que él mismo reemplazaría el parabrisas. No había reemplazado un parabrisas en varios años, pero pensó que sabía hacerlo lo suficientemente bien, y nunca buscó el procedimiento en el manual de mantenimiento del BAC-111.

(…) Después de quitar los 90 pernos, los identificó correctamente como tipo A211-7D. Sin embargo, si hubiera leído el manual, habría sabido que el parabrisas estaba normalmente asegurado con los tornillos similares del tipo A211-8D, que tenían el mismo diámetro pero eran un cuarto de centímetro más largos. Quienquiera que reemplazara el parabrisas la última vez había usado el tipo equivocado.

(…) En su búsqueda de unos pernos similares, el jefe de turno fue a un armario de repuestos en otra parte de la instalación. Pero las etiquetas de los contenedores estaban muy desgastadas, la luz era tenue, y no tenía sus gafas. Pensó que podría encontrar algunos tornillos A211-7D comparándolos visualmente con los antiguos hasta que encontró una coincidencia. Después de buscar durante unos minutos, encontró lo que pensó que era el tipo de perno correcto y cogió 84 de ellos, manteniendo seis de los originales que estaban en condiciones decentes.

Desafortunadamente, la vista del jefe de turno no era tan bueno como pensaba. Los pernos que agarró eran en realidad pernos A211-8C, que tenían la longitud correcta pero eran 0,066 cm demasiado estrechos. Sin darse cuenta de su error, llevó estos pernos de vuelta al avión y comenzó a instalarlos en el parabrisas del lado del capitán.

[El relato completo de aquel apaño puedes encontrarlo aquí, en inglés].

Pernos similares, pero no exactamente iguales.

Vuelo 5390 de Birmingham a Málaga.

81 pasajeros y 6 tripulantes abordaron el vuelo en la mañana del 10 de junio de 1990, incluyendo a los dos pilotos, el Capitán Tim Lancaster y el Primer Oficial Alistair Atchison. Mientras el vuelo 5390 salía de Birmingham, al principio todo era normal. Acercándose a los 17.000 pies, las azafatas comenzaron el servicio de bebidas; los pilotos se desabrocharon los cinturones de seguridad y ordenaron el desayuno. Nunca llegaría.

Momentos después, mientras el avión ascendía a 5.300 metros, la diferencia de presión entre la cabina y el aire exterior creció hasta el punto de que el parabrisas lateral del capitán, mal instalado, ya no podía aguantar más. La presión del aire hizo saltar el parabrisas del capitán, con pernos y todo, directamente del avión y hacia el espacio. Una descompresión explosiva sacudió inmediatamente el avión, la violenta igualación de presión arrancó todos los objetos sueltos. La descompresión succionó al Capitán Lancaster hacia arriba y hacia afuera, tirando de él a medio camino de la cabina antes de que sus pies se enredaran en la columna de control. La explosión también arrancó la puerta de la cabina de sus bisagras y la lanzó contra la consola central, bloqueando las palancas del acelerador. Con los pies del Capitán Lancaster empujando contra los mandos, el piloto automático se desconectó y el avión cayó en picado.

A los pocos segundos de la explosión, el asistente de vuelo Nigel Ogden se dio cuenta de la situación en la cabina y corrió a ayudar a Atchison. Se apresuró y agarró la cintura del Capitán Lancaster justo a tiempo para evitar que saliera volando, aferrándose a la vida mientras el aire continuaba saliendo del avión. Momentos después, la presión se igualó y el viento volvió a rugir en sentido contrario, inmovilizando al Capitán Lancaster hacia atrás en la parte superior del fuselaje y creando un tornado dentro de la cabina. El avión perdía rápidamente altitud y Atchison no podía alcanzar las palancas del acelerador. Emitió frenéticamente una llamada de auxilio, pero por el sonido del viento no podía saber si los controladores lo escuchaban.

Mientras el vuelo 5390 se desplomaba fuera de control en el espacio aéreo más concurrido de Gran Bretaña, dos auxiliares de vuelo más, Simon Rogers y John Heward, se abrieron paso hasta la cabina. Heward golpeó la puerta de la cabina, partiéndola por la mitad y liberando los aceleradores, y luego se puso al lado de Ogden y se agarró a las piernas del capitán Lancaster. Para entonces Ogden estaba sufriendo congelación y sentía sus brazos como si se fueran a salir de sus órbitas. Incapaz de aguantar más tiempo, dio un paso atrás y dejó que Rogers y Heward se hicieran cargo. Los dos hombres desenredaron las piernas de Lancaster de la columna de control y las colocaron sobre el respaldo del asiento del capitán, sosteniéndolo más firmemente en su lugar y ayudando a Atchison a recuperar el control del avión. Aún haciendo desesperadas llamadas de auxilio, continuó el descenso de una manera más controlada para alcanzar el aire respirable y alejarse de otros aviones.

Al llegar a una altitud menor, Atchison comenzó a disminuir la velocidad y a nivelarse. Mientras lo hacía, el cuerpo del Capitán Lancaster se deslizó hacia abajo por el lado izquierdo de la cabina, dejando ver su cara ensangrentada y golpeada contra la ventana. Rogers se sentó en el asiento de salto, aún sosteniéndose de sus piernas. Pero una mirada a Lancaster por la ventana les dijo que probablemente ya le habían perdido. Sus ojos estaban bien abiertos, sin parpadear, y su piel se estaba volviendo gris. Alguien les sugirió que dejaran ir su cuerpo. Ogden rechazó la sugerencia por principios, y Atchison estuvo de acuerdo, señalando que su cuerpo podría golpear las alas o los motores, dañando el avión. Y así continuaron aferrándose a la vida. Ogden dejó la cabina para recuperarse de su encuentro con vientos helados de 560 km/h y se sentó con la azafata Sue Prince, que había estado atendiendo a los aterrorizados pasajeros. «Creo que el capitán ha muerto», le dijo.

Con el avión disminuido a una velocidad razonable, el ruido del viento se redujo lo suficiente como para que el Primer Oficial Atchison hablara con el control de tráfico aéreo. El controlador sugirió un aterrizaje de emergencia en Southampton, el aeropuerto más cercano disponible. Esto puso a Atchison en una posición difícil: no estaba familiarizado con Southampton, estaba volando él solo un avión de dos pilotos en una emergencia, y todos sus gráficos y listas de control habían sido succionados fuera del avión. Al principio pidió aterrizar en Gatwick, pero rápidamente aceptó dirigirse a Southampton, una decisión que se sintió obligado a tomar debido a la gravedad de la situación. Cambió a la frecuencia del aeropuerto de Southampton e informó al incrédulo controlador de la situación: había habido una descompresión explosiva, y el capitán estaba atrapado con el cuerpo fuera del avión.

Confiando en la guía del controlador, sin cartas de navegación ni capitán que le ayudara, Alistair Atchison guió el vuelo 5390 hasta un aterrizaje seguro y controlado en Southampton, para gran alivio de los pasajeros, cuyas vidas habían pasado por delante de sus ojos sólo unos minutos antes. Los 81 pasajeros desembarcaron sin un solo herido, mientras las ambulancias corrían en ayuda de la asediada tripulación.

Los paramédicos encontraron a Ogden, Rogers, Heward y Atchison sufriendo lesiones menores que iban desde congelación hasta shock y un hombro dislocado. Había pocas esperanzas para el Capitán Lancaster, que había sido inmovilizado en el exterior del avión en medio de vientos de 600 km/h y temperaturas de hasta -17˚C. Pero, cuando los paramédicos sacaron su cuerpo del avión, empezó a mostrar signos de vida. En pocos minutos, abrió los ojos, recuperó la conciencia y parecía estar recuperándose. Según se informa, lo primero que dijo después de volver en sí fue: «Tengo hambre». En lo que sólo puede considerarse un milagro médico, Tim Lancaster sufrió poco más que congelación, moretones y unas pocas fracturas óseas relativamente menores. Después de ser dado de alta del hospital y de tomarse un tiempo para recuperarse de su calvario, el Capitán Lancaster volvió a volar en jets de British Airways sólo 5 meses después del accidente.

Mientras tanto, una investigación de la Subdivisión de Investigación de Accidentes Aéreos del Reino Unido (AAIB) trabajó para descubrir la causa del casi desastre. Los investigadores lograron encontrar el parabrisas con algunos de los pernos todavía sujetos. Se sorprendieron al descubrir que los pernos eran demasiado estrechos y que simplemente habían salido de los agujeros.

El exterior del avión, cubierto con la sangre del Capitán Lancaster, después del accidente.

El jefe de mantenimiento de turnos que reemplazó la ventana tenía un historial de seguridad supuestamente brillante, incluyendo varios elogios oficiales por la calidad de su trabajo. Al tratar de averiguar cómo pudo cometer un error tan básico, la AAIB encontró que su supuesta competencia desmintió varios hábitos problemáticos. Estaba tan seguro de su capacidad que no hizo ningún esfuerzo extra para asegurarse de que estaba manteniendo los aviones según las normas, y de hecho declaró que era perfectamente normal utilizar el propio juicio en lugar de referirse a los materiales de orientación oficiales. Sus pequeños errores pasaron desapercibidos en las inspecciones de garantía de calidad porque las posibilidades de que alguno de esos errores se manifestara visiblemente en la aeronave eran muy escasas; los inspectores habrían tenido que observarlo a él haciendo realmente el trabajo para ver los problemas. Sus elogios, como resultó ser, no fueron tanto el resultado de hacer el trabajo correctamente como un reconocimiento de su capacidad para mantener las aeronaves en el tiempo previsto.

Examinando el parabrisas después del accidente.

Este problema se extendía mucho más allá de este individuo, que era simplemente un síntoma. Toda la instalación de mantenimiento de Birmingham, y quizás British Airways más ampliamente, tenía un enfoque singular en «hacer el trabajo». Si hacer el trabajo según el libro tomaba más tiempo y ponía en peligro los horarios, entonces se desalentaba hacer el trabajo según el manual. El jefe de turnos que usó los tornillos equivocados declaró en una entrevista que si buscaba las instrucciones o usaba el catálogo oficial de piezas en cada tarea, entonces nunca «acabaría el trabajo», como si fuera una actitud totalmente normal y razonable para abordar el mantenimiento de la aeronave. Esta actitud fue de hecho normalizada a un alto nivel por los supervisores que recompensaban a los empleados que más constantemente mantenían los aviones a tiempo. Que un incidente grave resultara de tal cultura era inevitable.

A raíz de estas inquietantes conclusiones, en el informe sobre el accidente se recomendaba que se hicieran exámenes exhaustivos de la garantía de calidad de British Airways, en particular si era apropiado que los encargados de los turnos certificaran su propio trabajo, si su lista de «puntos vitales» era incompleta y otras deficiencias que se habían identificado y que iban desde las descripciones de los puestos de trabajo hasta la capacitación de los ingenieros y las normas de los productos. También recomendó que los ingenieros de mantenimiento del Reino Unido recibieran periódicamente una nueva formación, al igual que los pilotos. Fue esta recomendación la que resultó ser la más crítica: hoy en día, los ingenieros de mantenimiento son efectivamente recertificados cada pocos años, asegurándose de que cualquier hábito inseguro que desarrollen sea notado y rectificado cada vez que renueven su licencia.

Cabina de un Airbus A319 de Sichuan Airlines después de perder su parabrisas, mayo de 2018.

En una extraña continuación del vuelo 5390 que llegó casi 28 años después, un incidente casi idéntico tuvo lugar a bordo de un vuelo de Sichuan Airlines en mayo de 2018. Mientras volaba sobre China, el parabrisas del primer oficial voló del Airbus A319 a 32.000 pies, succionando parcialmente al primer oficial del avión antes de que lograra volver a entrar. El capitán Liu Chuanjian realizó un aterrizaje de emergencia seguro en Chengdu, y su primer oficial sólo sufrió heridas leves. Para el primer oficial, la diferencia entre la vida y la muerte puede haber sido su cinturón de seguridad. Uno sólo puede imaginar que Tim Lancaster, a pesar de su actitud positiva con respecto a su experiencia cercana a la muerte, ahora es un poco más cuidadoso en mantenerlo abrochado.

Artículo original en Admiral Cloud Berg, con información de Wikipedia.